民事退還裁判費聲請狀

案號：  年    字     號   股

聲  請  人：

聲請之事項：

1.請求退還裁判費用新台幣             元之三分之二。

2.聲請以匯款方式辦理退費。

3.同意推派            為受款領取人（※當原告有數人時，請推

派其中一人為受款領取人）。

4.匯款銀行：

5.帳    號：

6.檢附聲請人存摺封面影本供參。

此    致

臺灣花蓮地方法院民事庭  公鑒

具狀人                （簽名、蓋章）

中    華    民     國       年      月      日

• 台端直接領款而毋庸往返奔波舟車勞頓之苦，由當事人提供存摺影本，俟本庭完成退款簽核程序後，即可將款項直接匯入。

• 發布日期:110-04-30
• 更新日期:110-06-04
• 發布單位:臺灣花蓮地方法院民事紀錄科